Nieuwe Helden Utrecht

Inschrijven 5-13 jaar

Onze praktijk werkt uitsluitend op verwijzing. De verwijsbrief mag u zelf toevoegen, maar dat hoeft niet: uw tandarts kan hem ook rechtstreeks via onze website versturen. Wij nemen de inschrijving in behandeling zodra de verwijsbrief bij ons binnen is. Voor ONVZ- en VvAA-verzekeringen vult de tandarts de verwijsbrief altijd via onze website in.

Gegevens kind

U kunt gewoon inschrijven terwijl de brief nog onderweg is. Wij nemen de inschrijving in behandeling zodra de verwijsbrief binnen is.

Staat op de zorgpas en op het paspoort of de ID-kaart van uw kind.

Gezondheidsvragenlijst

Angstschaal

Hieronder kunt u aangeven hoe bang uw kind is voor de onderstaande dingen (0 = niet bang, 5 = heel erg bang).

0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang

AVG (toestemmingsverklaring)

Om uw kind te kunnen inschrijven en behandelen hebben wij uw toestemming nodig voor het verwerken van (medische) persoonsgegevens.