Inschrijven 0-5

Beste ouder/verzorger,

Voor de tandheelkundige behandeling van uw kind is het voor ons van belang om goed te kijken naar oorzaken van de (mogelijke) angst van uw kind. Daardoor kunnen wij nauwkeuriger onderzoeken op welke wijze wij deze angst kunnen voorkomen of verminderen. Wij willen u vragen om deze lijst in te vullen zodat wij een goed beeld krijgen van uw kind. Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking.

 

Inschrijving 0-5 + verz

Inschrijfformulier 0-5

Bij Nieuwe Helden werken wij uitsluitend op verwijzing. Om uw kind in te schrijven kunt u hieronder de verwijsbrief die u van uw tandarts heeft gekregen toevoegen. 

Heeft u van uw tandarts geen verwijsbrief gekregen? 
Neem dan contact op met uw tandarts om deze te krijgen, dan kunt u verder met de inschrijving.

Gezondheidsvragenlijst 0-5

Hieronder kunt u aangeven hoe bang uw kind is voor de onderstaande dingen. 
Dit doet u door een cijfer van 0 tot 5 te geven. De scores betekenen het volgende:

0 - Niet van toepassing
1 - Helemaal niet bang
2 - Klein beetje bang
3 - Behoorlijk bang
4 - Erg bang
5 - Heel erg bang

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

AVG

 

AVG

Vanaf 25 mei 2018 in de nieuwe privacy wet in werking gegaan. De AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). Deze wet vervangt de huidige wet bescherming Persoonsgegevens. Hierdoor geldt voor de gehele EU dezelfde wetgeving met betrekking tot privacy.

De eisen waaraan tandartspraktijken moeten voldoen zijn hierdoor aangescherpt. Zo hebben wij een cookie- en privacy beleid geplaatst op onze website, waarin u kunt lezen wat wij doen om uw privacy te waarborgen.

Daarnaast hebben wij uw toestemming nodig om de persoons- en medische gegevens wan uw zoon/dochter te kunnen verwerken in het patiëntendossier, maar ook om deze gegevens te mogen gebruiken voor het verstrekken van deze gegevens aan derden (zie hieronder) in het kader van de verwerking van declaraties en aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is voor de behandeling.