Nieuwe Helden Utrecht

Inschrijven 0-5 jaar

Bij Nieuwe Helden werken wij uitsluitend op verwijzing. De verwijsbrief mag u zelf toevoegen, maar dat hoeft niet: uw tandarts kan hem ook rechtstreeks via onze website versturen. Wij nemen de inschrijving in behandeling zodra de verwijsbrief bij ons binnen is. Voor ONVZ- en VvAA-verzekeringen vult de tandarts de verwijsbrief altijd via onze website in.

Wij vragen u een lijst in te vullen zodat wij inzicht krijgen in mogelijke angsten van uw kind en de tandheelkundige behandeling daarop kunnen aanpassen.

Gegevens kind

U kunt gewoon inschrijven terwijl de brief nog onderweg is. Wij nemen de inschrijving in behandeling zodra de verwijsbrief binnen is.

Gezondheidsvragenlijst

Angstschaal

Hieronder kunt u aangeven hoe bang uw kind is voor de onderstaande dingen (0 = niet bang, 5 = heel erg bang).

0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang

AVG (toestemmingsverklaring)

Om uw kind te kunnen inschrijven en behandelen hebben wij uw toestemming nodig voor het verwerken van (medische) persoonsgegevens.