Nieuwe Helden Utrecht

Inschrijven 0-5 jaar

Bij Nieuwe Helden werken wij uitsluitend op verwijzing. U kunt de verwijsbrief van uw tandarts toevoegen. Voor ONVZ- en VvAA-verzekeringen moet de tandarts de verwijsbrief via de website invullen.

Wij vragen u een lijst in te vullen zodat wij inzicht krijgen in mogelijke angsten van uw kind en de tandheelkundige behandeling daarop kunnen aanpassen.

Gegevens kind

PDF of afbeelding, max 10 MB.

Gezondheidsvragenlijst

Angstschaal

Hieronder kunt u aangeven hoe bang uw kind is voor de onderstaande dingen (0 = niet bang, 5 = heel erg bang).

0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang

AVG (toestemmingsverklaring)

Om uw kind te kunnen inschrijven en behandelen hebben wij uw toestemming nodig voor het verwerken van (medische) persoonsgegevens.